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※お子様様氏名
※ご希望講座	【社会】12月21日(日)開催～2009年入試時事問題対策【13時00分～15時25分】今回は申込みをしないが、今後開催の案内を希望する ※複数選択できます。
※性別	男子　女子
※学年選択	※学年の変わり目は３月３１日とします。
※通学塾
※郵便番号	（記入例000-0000）
※ご住所（講義セットお届け先）	※建物名・マンション名もできる限り記入をお願いします。
※電話番号	※ご自宅・携帯どちらでも可（記入例00-0000-0000）
※メールアドレス	※半角でお願いします。できる限りパソコンを明記して下さい。
携帯メールアドレス	※ご記入いただくと、今後こちらから開催のご案内・ご連絡などありました場合、携帯にその旨の簡易メールが届きます。
配送に関するご希望	こちらはありましたらで構いません。ただし、時間帯の指定は出来ませのでご理解下さいませ。また、発送の宛名はお子様宛にいたします。違う宛名ご希望の場合はこちらにご記入下さい。
その他ご意見・ご相談などございましたらご記入ください。

※は必須項目です　　お客様の情報は暗号化されて送信されます。ご安心ください。

　　

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